ACHD対策委員会参加・変更登録フォーム 施設名 (必須) 施設名 英語表記 (必須) 診療科・部門名 (必須) 診療科・部門名 英語表記 (必須) 郵便番号(必須) 住所(必須) 施設URL(できれば外来詳細の画面) 施設URL 英語ページ JNCVD-ACHD委員名 (必須) JNCVD-ACHD実務担当者名 (必須) JNCVD-ACHD実務担当者メールアドレス (必須) 外来担当者名 (必須) 外来名 (必須) 外来日時 (必須) 電話番号 (必須) 内線・電話備考 [text naisen maxlength:5 placeholder "代表"0] 予約方法（簡単に分かりやすく） (必須) 送信ボタンを押す前に入力項目を確認してください。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
